Тимчасова втрата працездатності: виплати застрахованим
07.03.17
Вiд нещасного випадку в побутi нiхто не застрахований, тому питання про те, як оплачується побутова травма, актуальне i для роботодавця, i для самого потерпiлого працівника. Вiд характеру травми залежить порядок здiйснення виплат, а також їх розмiр.
Протягом 2016 року Бершадською міжрайонною виконавчою дирекцією Вінницького обласного відділення Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності згідно поданих страхувальниками заяв-розрахунків на фінансування матеріального забезпечення застрахованим особам за рахунок коштів Фонду, профінансовані витрати на виплату допомоги по тимчасовій непрацездатності про коду «невиробничі травми» в сумі понад 507402 грн. за 5751 день тимчасової непрацездатності.
В зв’язку з зверненнями від страхувальників, Бершадська міжрайонна виконавча дирекція Вінницького обласного відділення Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності роз’яснює порядок надання допомоги по тимчасовій непрацездатності в наслідок травми, не пов’язаної з нещасним випадком на виробництві.
Механiзм розслiдування та ведення облiку нещасних випадкiв невиробничого характеру, якi сталися з громадянами України, iноземцями та особами без громадянства на територiї України, визначає Порядок розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру, затверджений постановою Кабінету Міністрів України від 22.03.2001 р. N 270 ( далі - Порядок N 270).
Пiд нещасними випадками невиробничого характеру слiд розумiти не пов'язанi з виконанням трудових обов'язкiв травми, у тому числi отриманi внаслiдок заподiяних тiлесних ушкоджень iншою особою, отруєння, самогубства, опiки, обмороження, утоплення, ураження електричним струмом, блискавкою, травми, отриманi внаслiдок стихiйного лиха, контакту з тваринами тощо (далi - нещаснi випадки), якi призвели до ушкодження здоров'я або смертi потерпiлих (п. 2 Порядку N 270).
Згідно із законодавством (частина 1 статті 31 Закону України "Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування" від 23.09.99 р. N 1105 (далі – Закон №1105)) єдиною підставою для призначення і наступної виплати допомоги по тимчасовій непрацездатності, по вагітності та пологах є виданий у встановленому порядку листок непрацездатності. Порядок і умови видачі, продовження та обліку листків непрацездатності (далі - ЛН), здійснення контролю за правильністю їх видачі встановлюються центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров'я, за погодженням з Фондом.
Графа листка непрацездатності «Причина непрацездатностi» пiдкаже, за рахунок яких джерел буде оплачено цей листок непрацездатностi. Якщо пiдкреслено код 5 - «невиробничi травми», то допомогу по тимчасовiй непрацездатностi надають за страхуванням у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності.
Відповідно до частини 2 статті 22 Закону №1105 допомога по тимчасовій непрацездатності внаслідок захворювання або травми, не пов'язаної з нещасним випадком на виробництві та професійним захворюванням, виплачується Фондом застрахованим особам починаючи з шостого дня непрацездатності за весь період до відновлення працездатності або до встановлення медико-соціальною експертною комісією інвалідності (встановлення іншої групи, підтвердження раніше встановленої групи інвалідності) незалежно від звільнення застрахованої особи в період втрати працездатності, у порядку та розмірах, встановлених законодавством.
Рішення про призначення матеріального забезпечення та надання соціальних послуг приймається комісією (уповноваженим) із соціального страхування, що створюється (обирається) на підприємстві, в установі, організації, до складу якої входять представники адміністрації підприємства, установи, організації та застрахованих осіб (виборних органів первинної профспілкової організації (профспілкового представника) або інших органів, які представляють інтереси застрахованих осіб), відповідно до частини 3 статті 30 Закону N 1105.
Відповідно до п. 3.1.1 Положення «Про комісію (уповноваженого) із соціального страхування підприємства, установи, організації», затвердженого Постановою Правління Фонду від 23 червня 2008 року №25, комісія (уповноважений) із соціального страхування приймає рішення про призначення або відмову в призначенні матеріального забезпечення (допомоги по тимчасовій непрацездатності (включаючи догляд за хворою дитиною), вагітністю та пологах, на поховання) і передає його роботодавцю для проведення виплат, здійснення розрахунків тощо. Приймає рішення про припинення виплати матеріального забезпечення (повністю або частково). Перевіряє правильність видачі та заповнення документів, які є підставою для надання матеріального забезпечення та соціальних послуг.
У разі потреби комісія із соціального страхування організації сама з'ясовує обставини та причини нещасного випадку, що стався з працівником, і приймає рішення про призначення або відмову у призначенні допомоги по тимчасовій непрацездатності, що фіксується у протоколі засідання комісії. При цьому акт за формою НТ відповідно до Порядку N 270, комісія не складає, оскільки це не є її компетенцією.
З метою з’ясування обставин і причин нещасного випадку та прийняття об’єктивного рішення комісія із соціального страхування має підстави для отримання пояснень від працівника, який отримав травму.
Якщо на день призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності розслідування вже було проведено відповідно до Порядку N 270, і складено акт за формою НТ, то комісія із соціального страхування використовує його при вирішенні питання щодо призначення та виплати допомоги.
Обов'язкова наявність акту розслідування нещасного випадку невиробничого характеру при призначенні допомоги по тимчасовій непрацездатності внаслідок травми, не пов'язаної з нещасним випадком на виробництві, чинним законодавством не передбачена.
Слід також нагадати, що статтею 23 Закону № 1105 передбачені підстави для відмови в наданні застрахованій особі допомоги по тимчасовій непрацездатності, а саме:
· у разі одержання застрахованою особою травм або її захворювання при вчиненні нею злочину;
· у разі навмисного заподіяння шкоди своєму здоров’ю з метою ухилення від роботи чи інших обов’язків або симуляції хвороби;
· за час перебування під арештом і за час проведення судово-медичної експертизи;
· за час примусового лікування, призначеного за постановою суду;
· у разі тимчасової непрацездатності у зв’язку із захворюванням або травмою, що сталися внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп’яніння або дій, пов’язаних з таким сп’янінням;
· за період перебування застрахованої особи у відпустці без збереження .
Під час призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності комісія (уповноважений) із соціального страхування підприємства повинна переконатися у відсутності підстав, що стали б причиною відмови в наданні допомоги по кожному з вищезазначених випадків.
Варто звернути увагу на надання допомоги по тимчасовій непрацездатності у зв'язку із захворюванням або травмою, що сталися внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп'яніння або дій, пов'язаних з таким сп'янінням (пункт 5 частини 1 статті 23 Закону № 1105).
У разі, коли в листку непрацездатності є позначка, що застрахована особа на момент отримання травми була у стані алкогольного, наркотичного чи токсичного сп'яніння, комісія із соціального страхування підприємства з'ясовує обставини травмування і встановлює причинний зв'язок травми з вживанням алкоголю, наркотичних, токсичних речовин. Якщо такий зв'язок встановлено, комісія приймає рішення про відмову в наданні допомоги. У випадку, коли травма не пов'язана з вживанням алкоголю та вищезгаданих речовин, допомога надається на загальних підставах.
На практиці також трапляються випадки, коли в листку непрацездатності причиною непрацездатності визначено код 4 – «нещасний випадок на виробництві та його наслідки», а фактично нещасний випадок стався не в процесі виконання працівником своїх трудових обов’язків, тобто не пов’язаний з виробництвом.
Відповідно до пункту 5.1.6 Положення про експертизу тимчасової непрацездатності, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 09.04.2008 р. N 189, у разі звернення хворого з приводу нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві без направлення підприємства в медичній карті амбулаторного (стаціонарного) хворого лікуючий лікар вказує дату та час звернення хворого; дату, час, місце та обставини травми; вид травми (виробнича чи побутова) зі слів хворого, які надалі не можуть виправлятись або змінюватись.
Також пунктом 3.3 Інструкції про порядок заповнення листка непрацездатності, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства праці та соціальної політики України, Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 03.11.2004 р. N 532/274/136-ос/1406 (далі - Інструкція N 532), чітко визначений порядок заповнення графи "Причина непрацездатності:" в листку непрацездатності - обов'язково підкреслити відповідну причину звільнення від роботи. Пункти 2 (професійне захворювання та його наслідки) та 4 (нещасний випадок на виробництві та його наслідки) виправленню не підлягають.
Отже, після отримання листка непрацездатності, в якому зазначено "Причина непрацездатності: нещасний випадок на виробництві та його наслідки - 4", відповідно до вимог Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 30.11.2011 р. N 1232, на підприємстві створюється комісія для розслідування нещасного випадку. За результатами розслідування при визнанні нещасного випадку таким, що не пов'язаний з виробництвом, складається акт за формою Н-5, який комісія із соціального страхування підприємства приймає до уваги при прийнятті рішення про призначення матеріального забезпечення за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності.
Таким чином, лише за наявності належним чином складеного акта за формою Н-5 і виданого у встановленому порядку листка непрацездатності комісія із соціального страхування підприємства може прийняти рішення про призначення матеріального забезпечення за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності.
На підставі рішення комісії (уповноваженого) із соціального страхування про призначення матеріального забезпечення роботодавець звертається до Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності для проведення фінансування листка непрацездатності.
Відповідно до пункту 5 Порядку фінансування страхувальників для надання застрахованим особам матеріального забезпечення за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, затвердженого постановою правління Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності від 22 грудня 2010 року № 26, з метою отримання коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності для виплати матеріального забезпечення найманим працівникам, нарахованого роботодавцем, останній звертається до робочого органу вказаного Фонду за місцем обліку із заявою-розрахунком. При цьому, заповнюючи графу 5 «Причина непрацездатності» заяви-розрахунку, слід вказати код 5 (невиробничі травми) і додати до неї пояснювальну записку з обґрунтуванням такого запису та копію акта за формою Н-5, яким нещасний випадок визнано таким, що не пов’язаний з виробництвом.
